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医保选购需尽早 除外责任要注意

2019-02-05 18:14:09 分类:医疗险    

随着社会经济的发展,人们对于健康的意识不断提高,对于医保类保险的需求也越来越多,面对市场上琳琅满目的医保类保险产品,许多消费者不太了解保险的相关知识,盲目选购,往往遇到一些保险理赔弊端很难处理,怎么选择医保类保险,保险专家帮大家解决这些弊端。

为了避免理赔纠纷,消费者在选购医保类保险时应注意以下三个方面:
第一,应细读保险责任条款。

消费者在选购医保类保险时一定要清楚险种的责任范围,因为只有在保险责任范围内发生保险事故,保险公司才会履行赔付义务。例如,保险公司对住院医保类保险规定了合同生效日90天或180天的观察期,保险公司不赔付观望期内发生的医疗费支出。

第二,在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史。

“如果选购人故意隐瞒疾病事实,保险事故发生后,保险公司能不承担赔付责任,也不退还保费,最后受损失的是被保险人。”保险专家说,“如实告知”义务应以法律形式固定在保险合同上,否则保险公司可能以“隐瞒”病情为由拒赔。

第三,重视免赔条款。

住院医保类保险有补偿型和津贴型两种,补偿型医保类保险是根据被保险人的实际支出进行补偿,低于实际的花费,每家保险公司都规定了一个免赔额,低于免赔额,被保险人不能获得赔偿;津贴型医保类保险则是根据被保险人的住院天数给付保险金,与医疗费无关,理赔时一般不需要原始发票,且不受补偿原则限制。


  许多人都选购了商业医保类保险,然而,与社保不同,商业医保类保险并不能覆盖选购人产生的全部医疗费用。在商业医保类保险的合同中,明确列示了除外责任,因此,为避免日后产生不必要的纠纷,选购人应了解商业医保类保险的除外责任。

选购前要了解除外责任

多数选购人都对医保类保险的保险责任有简单的了解,但对其除外责任却知之甚少。据中国人民健康保险股份有限公司吉林分公司个险部柴娜介绍,商业医保类保险的保险合同对除外责任有明确规定。

俗话说,“牙疼不是病”,在商业医保类保险的保险合同中,牙疼确实不算病,治疗牙齿的医疗费用不属于保险公司的承保范围。视力矫正及一些预防性手术都是商业医保类保险的除外责任。再者,与妊娠相关的,包括产前产后检查、流产堕胎等,以及美容、整容,也都是商业医保类保险的除外责任。此外,被保险人因从事高危运动或违法行为而导致的意外事故等,保险公司都拒绝赔付。

既往症会被列入除外责任

柴娜告诉记者,选购商业医保类保险之前,选购人要如实告知病史,保险公司会根据选购人的情况做出承保、拒保、除外责任和加费几种处理。其中,除外责任的处理就是指被保险人在选购前已患有某种疾病,保险公司经审核决定将该疾病及由该疾病可能引发的相关疾病加入除外责任。例如,被保险人在选购前患有胃溃疡,那么,首先选购人要履行如实告知的义务,然后保险公司进行核保,经过审核,如果保险公司将胃溃疡以及与之相关的胃病列为除外责任,那么,保险合同生效后,选购人因胃病复发而产生的医疗费用则不能得到保险公司的赔付。一般情况下,报销型医保类保险和住院费用日额补助的医保类保险的除外责任基本相同,也就是说,按照上述例子,选购人因除外责任而产生的住院费用,也不能得到日额补助。

商业医保类保险尽早选购

A:从选购时机看:一是年龄越小,缴费越少;二是选购时受到的限制很少;三是保险期限更长。特别是重大疾病保险,从家庭理财角度讲,它适合作为一项家庭的长期性财务安排,如果在孩子年幼时就选购,确保按时缴费,就能长期或终身获得保障,免除重症医疗费用的后顾之忧。

B:从身体状况看:应在身体健康时就选购。如果疾病发生需要保险时,保险公司肯定是不卖给你的。保险公司只将保险卖给身体健康符合条件的人。

C:从提供的保障看:据测算社会医保类保险中,基本医保类保险的住院报销比例一般约为实际医疗费用的30%---60%左右。那么,不能报销部分就能通过选购商业医保类保险获得补偿。可见,即使是有社会医保类保险的人,也需要选购商业医保类保险才能将自己生病住院的损失降到最低。对于没有社会医保类保险的人来说,就更需要商业医保类保险来解决因生病产生的巨额医疗费用弊端。

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